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異動承認請求書兼返戻金振込み依頼

保険の目的物

所在地"
建物名"
号室"

  • ※戸建てなど号室が不要な場合は、「0」または「なし」とご入力ください。


契約情報

証券番号"
  • ※SK/SBは不要です。8桁の数字のみご入力ください。

契約者名"
電話番号"
  • - -
E-mail"

異動解約日

解約日"
  • ※本日以降の日付を選択下さい。

    ※賃貸借契約終了日と同日を推奨いたします。


お客様の口座情報

ご契約者様名義に限ります。
※口座名義が契約者氏名と異なる場合には、下記の備考欄に理由をご入力ください。
例)結婚による改姓後の名義である。/国外への引越しのため、国内在住の家族への送金を希望。
(本人確認のため身分証明書をご提出いただきます)
※ゆうちょ銀行をご使用の場合、振込用の店名・口座種別・口座番号をご入力ください。
ご不明な場合は『ゆうちょ銀行webサイト』よりご確認ください。

金融機関名"
支店名"   
口 座 種 別"
口 座 番 号"
  • 7桁の数字のみご入力ください。桁が足らない場合は先頭に0をつけて下さい。

名義(カナ)" 
  • カタカナでご入力下さい。

備 考    

個人情報の取り扱いについてはこちらをご確認ください。


<注意>

・解約日は申告日(ご登録いただいた日)以降となります。(遡ることはできません)

・解約日と保険契約満期日までの期間が1ヶ月未満の場合は、返戻金はございません。

・ご解約に伴い返戻金が発生する場合は、返戻金額をご記入いただいたメールアドレスに通知いたします。

〇電話でのお問い合わせ
0120−544−505
月曜日〜金曜日 9:30〜18:30 (祝祭日除く)