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解約フォーム(異動承認請求書兼返戻金振込依頼書)

対象物件

所在地"
建物名"
号室"

  • ※戸建てなど号室が不要な場合は、「0」または「なし」とご入力ください。


契約情報

証券番号"
  • ※SK/SBは不要です。8桁の数字のみご入力ください。

契約者名"
電話番号"
  • - -
E-mail"

異動解約日

解約日"
  • ※本日以降の日付を選択ください。

    ※過去の日付を選択された場合は、フォーム送信日を変更日といたします。


お客様の口座情報

ご契約者様名義に限ります。
※口座名義が契約者氏名と異なる場合には、下記の備考欄に理由をご入力ください。
例)結婚による改姓後の名義である。/国外への引越しのため、国内在住の家族への送金を希望。
(本人確認のため身分証明書をご提出いただきます)
※ゆうちょ銀行をご使用の場合、振込用の店名・口座種別・口座番号をご入力ください。
ご不明な場合は『ゆうちょ銀行webサイト』よりご確認ください。

金融機関名"
支店名"   
口 座 種 別"
口 座 番 号"
  • 7桁の数字のみご入力ください。桁が足らない場合は先頭に0をつけてください。

名義(カナ)" 
  • カタカナでご入力ください。

備 考    

個人情報の取り扱いについてはこちらをご確認ください。


<注意>

・解約日は申告日(ご登録いただいた日)以降となります。(遡ることはできません)

・解約日と保険契約満期日までの期間が1ヶ月未満の場合は、返戻金はございません。

・ご解約に伴い返戻金が発生する場合は、返戻金額をご記入いただいたメールアドレスに通知いたします。


・入力内容をご確認のうえ、下記送信ボタンから異動承認請求書兼返戻金振込依頼書を送信してください。